Ga naar content
Hoortoestellenverzekering.nl
Hoortoestellen
verzekering.nl
search
menu
Menu
close
Sluiten
Zelf regelen
Nieuwe verzekering aanvragen
Schade melden
Gegevens wijzigen
Verzekering opzeggen
Formulieren & Brochures
Algemene voorwaarden
Bijzondere voorwaarden
Clausuleblad
AV Laponder Voortman
Veelgestelde vragen
Premies
Over ons
Contact
search
1
Polisnummer & schadedatum
2
Persoonlijke gegevens
3
Schade
4
Toestel(len)
5
Reparatie
6
De schadeveroorzakers
7
Aangifte & getuigen
8
Bijlagen & afronding
Polisnummer
*
Schadedatum
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Naam
*
Voorletters
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Geboortedatum
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
IBAN nummer
*
Plaats en adres waar de schade ontstaan is
*
Zijn er sporen van braak of diefstal?
*
Ja
Nee
Omschrijving van de sporen
*
Oorzaak van de schade
*
Aanvullende informatie of opmerkingen
Soort toestel
*
Solotoestel of BAHA
Cochleair implantaat
Hoortoestel
Merk / type
*
Serienummer
*
Aanschafdatum
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Schadebedrag
*
Tweede toestel
Nog een toestel toevoegen
2: Soort toestel
*
Solotoestel of BAHA
Cochleair implantaat
Hoortoestel
2: Merk / type
*
2: Serienummer
*
2: Aanschafdatum
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
2: Schadebedrag
*
Derde toestel
Nog een toestel toevoegen
3: Soort toestel
*
Solotoestel of BAHA
Cochleair implantaat
Hoortoestel
3: Merk / type
*
3: Serienummer
*
3: Aanschafdatum
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
2: Schadebedrag
*
Subtotaal
De opgetelde schadebedragen
Reeds ontvangen vergoeding van de zorg- of reisverzekeraar
Totaal resterend schadebedrag
Is de schade herstelbaar?
Ja
Nee
Is de schade al hersteld?
Ja
Nee
Heeft u de schade al betaald aan de reparateur?
Ja
Nee
Gegevens reparateur
Naam
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
De schadeveroorzaker(s)
Naam
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Geboortedatum
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Relatie schadeveroorzaker
*
In welke relatie staat de veroorzaker tot de verzekeringnemer?
Medeschuldigen
Zijn er medeschuldigen? Zo ja, vul ze hier in.
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
*
Kan, naar uw mening, de schade verhaald worden op een ander?
*
Ja
Nee
De schade verhalen op een ander
Naam
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Geboortedatum
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer
*
Is er aangifte gedaan?
*
Ja
Nee
Er is aangifte gedaan bij
*
Plaatsnaam
*
Getuigen
Zijn er getuigen? Zo ja, vul ze hier in.
Politierapport
Sleep bestanden hierheen of
Reparatienota reparateur/audicien
Sleep bestanden hierheen of
Reparatienota/vergoedingsspecificatie zorgverzekeraar
Sleep bestanden hierheen of
Verklaring
*
Ik heb de verklaring gelezen en begrepen
Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.