Dé voordelige hoortoestellenverzekering | St. Hoortoestellenverzekering

Ga naar content

Hoortoestellenverzekering.nl Hoortoestellen
verzekering.nl

Zelf regelen
Formulieren & Brochures
Veelgestelde vragen
Premies
Over ons
Contact

1 Polisnummer & schadedatum

2 Persoonlijke gegevens

3 Schade

4 Toestel(len)

5 Reparatie

6 De schadeveroorzakers

7 Aangifte & getuigen

8 Bijlagen & afronding

Polisnummer*
Schadedatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ

Naam*
Voorletters*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Telefoonnummer*
E-mailadres*
IBAN nummer*

Plaats en adres waar de schade ontstaan is*
Zijn er sporen van braak of diefstal?*
- Ja
- Nee
Omschrijving van de sporen*
Oorzaak van de schade*
Aanvullende informatie of opmerkingen

Soort toestel*
Merk / type*
Serienummer*
Aanschafdatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Schadebedrag*
Tweede toestel
- Nog een toestel toevoegen
2: Soort toestel*
2: Merk / type*
2: Serienummer*
2: Aanschafdatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
2: Schadebedrag*
Derde toestel
- Nog een toestel toevoegen
3: Soort toestel*
3: Merk / type*
3: Serienummer*
3: Aanschafdatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
2: Schadebedrag*
Subtotaal
De opgetelde schadebedragen
Reeds ontvangen vergoeding van de zorg- of reisverzekeraar
Totaal resterend schadebedrag

Is de schade herstelbaar?
- Ja
- Nee
Is de schade al hersteld?
- Ja
- Nee
Heeft u de schade al betaald aan de reparateur?
- Ja
- Nee

Gegevens reparateur

Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*

De schadeveroorzaker(s)

Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ

Relatie schadeveroorzaker*

In welke relatie staat de veroorzaker tot de verzekeringnemer?

Medeschuldigen

Zijn er medeschuldigen? Zo ja, vul ze hier in.

Waarmee werd de schade veroorzaakt?*

Kan, naar uw mening, de schade verhaald worden op een ander?*

Ja
Nee

De schade verhalen op een ander

Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer*

Is er aangifte gedaan?*
- Ja
- Nee
Er is aangifte gedaan bij*
Plaatsnaam*
Getuigen
Zijn er getuigen? Zo ja, vul ze hier in.

Politierapport
Sleep bestanden hierheen of
Reparatienota reparateur/audicien
Sleep bestanden hierheen of
Reparatienota/vergoedingsspecificatie zorgverzekeraar
Sleep bestanden hierheen of
Verklaring*
- Ik heb de verklaring gelezen en begrepen

Contact

Hoortoestellenverzekering.nl

Postbus 88

7500 AB Enschede

053 - 2068052
info@hoortoestellenverzekering.nl

Navigatie

Nieuwe verzekering
Verzekeringen
Formulieren & Brochures
Premies
Veelgestelde vragen
Klachtenregeling
Contact
Sitemap

Nieuwsbrief

Op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen? Schijf u dan nu in voor onze nieuwsbrief.

E-mailadres

© 2003-2018 hoortoestellenverzekering.nl - alle rechten voorbehouden.