Dé voordelige hoortoestellenverzekering | St. Hoortoestellenverzekering

1 Polisnummer & schadedatum

2 Persoonlijke gegevens

3 Schade

4 Toestel(len)

5 Reparatie

6 De schadeveroorzakers

7 Aangifte & getuigen

8 Bijlagen & afronding

Polisnummer*
Schadedatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ

Naam*
Voorletters*
Adres*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Telefoonnummer*
E-mailadres*
IBAN nummer*

Plaats en adres waar de schade ontstaan is*
Zijn er sporen van braak of diefstal?*
- Ja
- Nee
Omschrijving van de sporen*
Oorzaak van de schade*
Aanvullende informatie of opmerkingen

Soort toestel*
Merk / type*
Serienummer*
Aanschafdatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Schadebedrag*
Tweede toestel
- Nog een toestel toevoegen
2: Soort toestel*
2: Merk / type*
2: Serienummer*
2: Aanschafdatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
2: Schadebedrag*
Derde toestel
- Nog een toestel toevoegen
3: Soort toestel*
3: Merk / type*
3: Serienummer*
3: Aanschafdatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
2: Schadebedrag*
Subtotaal
De opgetelde schadebedragen
Reeds ontvangen vergoeding van de zorg- of reisverzekeraar
Totaal resterend schadebedrag

De schadeveroorzaker(s)

Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ

Relatie schadeveroorzaker*

In welke relatie staat de veroorzaker tot de verzekeringnemer?

Medeschuldigen

Zijn er medeschuldigen? Zo ja, vul ze hier in.

Waarmee werd de schade veroorzaakt?*

Kan, naar uw mening, de schade verhaald worden op een ander?*

De schade verhalen op een ander

Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer*

Is er aangifte gedaan?*
- Ja
- Nee
Er is aangifte gedaan bij*
Plaatsnaam*
Getuigen
Zijn er getuigen? Zo ja, vul ze hier in.

Politierapport
Sleep bestanden hierheen of
Reparatienota reparateur/audicien
Sleep bestanden hierheen of
Reparatienota/vergoedingsspecificatie zorgverzekeraar
Sleep bestanden hierheen of
Verklaring*
- Ik heb de verklaring gelezen en begrepen
Toestemming*
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
Wat doen wij met uw persoonsgegevens?

Bij de aanvraag van een verzekering of behandeling van een schade wij u om persoonsgegevens. Wij gebruiken uw gegevens voor acceptatie en uitvoeren van uw verzekering, voor statistische analyses en voor het voorkomen en bestrijden van fraude. Verder gebruiken wij uw gegevens om te voldoen aan wettelijke verplichtingen en voor marketingactiviteiten. Wij houden ons bij het gebruik van uw gegevens aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraar (zie www.verzekeraars.nl).
Vindt u dat wij iets hebben gedaan wat niet kan volgens deze gedragscode? Neem dan contact met ons op. Voor meer informatie verwijzen wij u naar ons privacy-statement. Deze vindt u op www.laponder.nl. Ook wisselen wij uw schade- en verzekeringsgegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Wij doen dit om een verantwoord beleid te voeren bij schade en acceptatie van verzekeringen en om fraude tegen te gaan. Wij houden ons daarbij aan het privacyreglement van de Stichting CIS.
Wilt u meer weten? Kijkt u dan op www.stichtingcis.nl.

Ik verklaar:
* Dat mijn antwoorden juist en volledig zijn;
* Dat Laponder Assuradeuren B.V. informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs;
* Dat ik de personen waarvan persoonsgegevens op dit aanvraagformulier staan heb geïnformeerd dat deze gegevens door Laponder Assuradeuren B.V. worden verwerkt;