Dé voordelige hoortoestellenverzekering | St. Hoortoestellenverzekering

Ga naar content

Hoortoestellenverzekering.nl Hoortoestellen
verzekering.nl

Zelf regelen
Formulieren & Brochures
Veelgestelde vragen
Premies
Over ons
Contact

1 Nieuwe verzekering

2 Persoonlijke gegevens

3 Toestel(len)

4 Aanvullende gegevens

5 Verklaring & Voorwaarden

Gegevens aanvrager of wettelijk vertegenwoordiger
Voorletters*
Voornaam*
Achternaam*
E-mailadres*
Telefoonnummer*

Geslacht*
- Man
- Vrouw
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Is de aanvrager ook de gebruiker?*
- Ja
- Nee
Voorletters gebruiker*
Achternaam gebruiker*
Geboortedatum van de gebruiker*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Wilt u gebruik maken van Automatische Incasso?*
- Ja
- Nee

Soort toestel*
Merk / type*
Serienummer*
Aanschafdatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Nieuwwaarde*
Tweede toestel
- Nog een toestel toevoegen
2: Soort toestel*
2: Merk / type*
2: Serienummer*
2: Aanschafdatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
2: Nieuwwaarde*
Derde toestel
- Nog een toestel toevoegen
3: Soort toestel*
3: Merk / type*
3: Serienummer*
3: Aanschafdatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
3: Nieuwwaarde*

Hebt u een lichaamsgebrek, ziekte, etc. of gebruikt u medicatie die de kans op schade of verlies kan vergroten?*
- Ja
- Nee
Toelichting*
Werd u gedurende de afgelopen acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd?*
- Ja
- Nee
Toelichting*
Bent u in het verleden in aanraking geweest met justitie of politie?*
- Ja
- Nee
Toelichting*
Heeft u in de afgelopen 5 jaar schade geclaimd of geleden?*
- Ja
- Nee
Toelichting*

Voorwaarden*
- Ik heb de voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord
Uw IBAN nummer voor de automatische incasso*

Contact

Hoortoestellenverzekering.nl

Postbus 88

7500 AB Enschede

053 - 2068052
info@hoortoestellenverzekering.nl

Navigatie

Nieuwe verzekering
Verzekeringen
Formulieren & Brochures
Premies
Veelgestelde vragen
Klachtenregeling
Contact
Sitemap

Nieuwsbrief

Op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen? Schijf u dan nu in voor onze nieuwsbrief.

E-mailadres

© 2003-2018 hoortoestellenverzekering.nl - alle rechten voorbehouden.