Ga naar content
Hoortoestellenverzekering.nl
Hoortoestellen
verzekering.nl
search
menu
Menu
close
Sluiten
Zelf regelen
Nieuwe verzekering aanvragen
Schade melden
Gegevens wijzigen
Verzekering opzeggen
Formulieren & Brochures
Algemene voorwaarden
Bijzondere voorwaarden
Clausuleblad
AV Laponder Voortman
Veelgestelde vragen
Premies
Over ons
Contact
search
1
Nieuwe verzekering
2
Persoonlijke gegevens
3
Toestel(len)
4
Aanvullende gegevens
5
Verklaring & Voorwaarden
Gegevens aanvrager of wettelijk vertegenwoordiger
Voorletters
*
Voornaam
*
Achternaam
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum aanvrager
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Adres
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Is de aanvrager ook de gebruiker?
*
Ja
Nee
Voorletters gebruiker
*
Achternaam gebruiker
*
Geboortedatum van de gebruiker
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Wilt u gebruik maken van Automatische Incasso?
*
Ja
Nee
Soort toestel
*
Solotoestel of BAHA
Cochleair implantaat
Hoortoestel
Merk
*
Type
*
Serienummer
*
Aanschafdatum
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Nieuwwaarde
*
Tweede toestel
Nog een toestel toevoegen
2: Soort toestel
*
Solotoestel of BAHA
Cochleair implantaat
Hoortoestel
2: Merk
*
2: Type
*
2: Serienummer
*
2: Aanschafdatum
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
2: Nieuwwaarde
*
Derde toestel
Nog een toestel toevoegen
3: Soort toestel
*
Solotoestel of BAHA
Cochleair implantaat
Hoortoestel
3: Merk
*
3: Type
*
3: Serienummer
*
3: Aanschafdatum
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
3: Nieuwwaarde
*
Heeft de gebruiker een lichaamsgebrek, ziekte, etc. of gebruikt hij/zij medicatie die de kans op schade of verlies kan vergroten?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Werd u gedurende de afgelopen acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Bent u in het verleden in aanraking geweest met justitie of politie?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Heeft u in de afgelopen 5 jaar schade geclaimd of geleden op een inboedel- of kostbaarhedenverzekering?
*
Ja
Nee
Toelichting (graag datum, schadeoorzaak en uitgekeerd bedrag)
*
Voorwaarden
*
Ik heb de
voorwaarden
gelezen en ga hiermee akkoord
Voorwaarden
*
Ik heb de
algemene voorwaarden, bijzondere voorwaarden en clausuleblad van de verzekering
gelezen en ga hiermee akkoord
Ik ga ermee akkoord dat indien er sprake is van een toestel op proef dat de minimale premie gaat over een termijn van 3 maanden. In alle andere gevallen is er sprake van een jaarcontract.
Toestemming privacybeleid
*
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
Wat doen wij met uw persoonsgegevens?
Bij de aanvraag van een verzekering vragen wij u om persoonsgegevens. Wij gebruiken uw gegevens voor acceptatie en uitvoeren van uw verzekering, voor statistische analyses en voor het voorkomen en bestrijden van fraude. Verder gebruiken wij uw gegevens om te voldoen aan wettelijke verplichtingen en voor marketingactiviteiten. Wij houden ons bij het gebruik van uw gegevens aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraar (zie www.verzekeraars.nl).
Vindt u dat wij iets hebben gedaan wat niet kan volgens deze gedragscode? Neem dan contact met ons op. Voor meer informatie verwijzen wij u naar ons privacy-statement. Deze vindt u op www.laponder.nl. Ook wisselen wij uw schade- en verzekeringsgegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Wij doen dit om een verantwoord beleid te voeren bij schade en acceptatie van verzekeringen en om fraude tegen te gaan. Wij houden ons daarbij aan het privacyreglement van de Stichting CIS.
Wilt u meer weten? Kijkt u dan op www.stichtingcis.nl.
Ik verklaar:
* Dat ik toestemming geef een of meerdere verzekeringen aan te vragen bij Laponder Assuradeuren B.V.;
* Dat mijn antwoorden juist en volledig zijn;
* Dat ik de polisvoorwaarden en verzekeringskaarten die horen bij deze verzekering(en) zelf heb gedownload of ingezien op de internetpagina van www.hoortoestellenverzekering.nl;
* Dat ik akkoord ga met de polisvoorwaarden die bij deze verzekering(en) horen;
* Dat ik de verzekering(en) wil sluiten volgens de dekking zoals omschreven in deze polisvoorwaarden;
* Dat ik de afgesproken premie en kosten betaal als ik de polis ontvang die volgens deze aanvraag is opgemaakt;
* Dat Laponder Assuradeuren B.V. informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs;
* Dat ik de personen waarvan persoonsgegevens op dit aanvraagformulier staan heb geïnformeerd dat deze gegevens door Laponder Assuradeuren B.V. worden verwerkt;
Uw IBAN nummer voor de automatische incasso
*
Overige bijzonderheden
Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.