Ga naar content
Hoortoestellenverzekering.nl
Hoortoestellen
verzekering.nl
search
menu
Menu
close
Sluiten
Zelf regelen
Nieuwe verzekering aanvragen
Schade melden
Gegevens wijzigen
Verzekering opzeggen
Formulieren & Brochures
Algemene voorwaarden
Bijzondere voorwaarden
Clausuleblad
AV Laponder Voortman
Veelgestelde vragen
Premies
Over ons
Contact
search
1
Nieuwe verzekering
2
Persoonlijke gegevens
3
Toestel(len)
4
Aanvullende gegevens
5
Verklaring & Voorwaarden
Gegevens aanvrager of wettelijk vertegenwoordiger
Voorletters
*
Voornaam
*
Achternaam
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Is de aanvrager ook de gebruiker?
*
Ja
Nee
Voorletters gebruiker
*
Achternaam gebruiker
*
Geboortedatum van de gebruiker
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Wilt u gebruik maken van Automatische Incasso?
*
Ja
Nee
Soort toestel
*
Solotoestel of BAHA
Cochleair implantaat
Hoortoestel
Merk / type
*
Serienummer
*
Aanschafdatum
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Nieuwwaarde
*
Tweede toestel
Nog een toestel toevoegen
2: Soort toestel
*
Solotoestel of BAHA
Cochleair implantaat
Hoortoestel
2: Merk / type
*
2: Serienummer
*
2: Aanschafdatum
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
2: Nieuwwaarde
*
Derde toestel
Nog een toestel toevoegen
3: Soort toestel
*
Solotoestel of BAHA
Cochleair implantaat
Hoortoestel
3: Merk / type
*
3: Serienummer
*
3: Aanschafdatum
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
3: Nieuwwaarde
*
Hebt u een lichaamsgebrek, ziekte, etc. of gebruikt u medicatie die de kans op schade of verlies kan vergroten?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Werd u gedurende de afgelopen acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Bent u in het verleden in aanraking geweest met justitie of politie?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Heeft u in de afgelopen 5 jaar schade geclaimd of geleden?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Voorwaarden
*
Ik heb de
voorwaarden
gelezen en ga hiermee akkoord
Uw IBAN nummer voor de automatische incasso
*
Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.